keyboard_arrow_right
keyboard_arrow_right
Амбулаторной карты
Вирусный гепатит G

Амбулаторной карты

Амбулаторной карты



Если Вы хоть раз обращались к врачу, значит, Вы сталкивались с заполнением личной карты. Такой документ есть на каждого обращающегося человека в любой поликлинике и даже в частном медицинском центре.

Оглавление:

Амбулаторная карта включает в себя все сведения по обращению к врачам, различной диагностике и по назначению лечения в конкретной поликлинике. Её нужно заполнять первично в регистратуре, а затем брать при каждом обращении к врачу.

Этот документ не должен храниться дома. Если лечение закончено, врач самостоятельно отдает накопившиеся карты в регистратуру. При необходимости предоставить указанную в карте информацию оформляется выписка форма 027. Пациент имеет право знать о своем здоровье, но это не означает, что он имеет право хранить оригинал медицинской документации «на руках». Всю информацию по своему состоянию здоровья можно получить у лечащего врача, а данные карты и данные по диагностике можно сохранить при желании дома в виде ксерокопии.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у-04 обязательно включает паспортные данные человека, данные профилактических осмотров, прививок, лист назначения наркотических лекарственных средств, который прикрепляется к первому листу, бланки оперативной информации и пр. Сигнальный лист содержит информацию по группе крови, резус-фактору, имеющимся аллергическим реакциям/аллергическим заболеваниям, перенесенные и имеющиеся хронические заболевания. В карте отражаются жалобы больного при первом посещении врача, результаты обследования, диагноз, назначенное лечение, повторные явки больного и т. д. Каждая запись содержит дату, Ф.И.О, подпись и печать врача.



Если больному выписывается рецепт, то это должно быть отражено в карте с указанием даты выписки рецепта, номер рецепта, название лекарства, доза и кратность приема.

В соответствии с законом в карту прикрепляется согласие человека на медицинское вмешательство. Для этого оформляется форма информированного согласия.

1-й лист амбулаторной карты

Автор: Нина Румянцева

Дата публикации: 25.10.2011

Перепечатка без активной ссылки запрещена



Вы можете приложить к своему отзыву картинки.

Источник: http://www.medikspravka.ru/dispensary_card.html

Медицинская карта

Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.



Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.


  • Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
  • Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

  • Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
  • Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
  • В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.



Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

  • описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

  • заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
  • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
  • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
  • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
  • фиксировать дату каждой записи;
  • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
  • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
  • не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
  • записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
  • своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
  • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
  • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
  • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Источник: http://medviki.com/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:

⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;

⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;

⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой — регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.



Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного», и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.



В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:

⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;

⦁ о результате заседания ВКК;

⦁ о проведении рентгеновских снимков;



⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.



Амбулаторная карта отражает:

⦁ каким образом протекает заболевание;

⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.

Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.



Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:

⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;

⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;



⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;

⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:



⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;

⦁ группа крови с резус-фактором;

⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;

⦁ результаты профилактических осмотров;

⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.



Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы — осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.



Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Источник: http://businessman.ru/new-ambulatornaya-karta-bolnogo-opisanie-forma-obrazec-i-vypiska.html

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного N ___»

Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110 действует с 08.06.2012


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Форма первинної облікової документації

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|



МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________

Код хворого |__|__|__|__|__|__| Дата заповнення карти |__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча — 1, жіноча — 2 3. Дата народження |__|__|__|__|__|__| 4. Телефон: дом. ______________ робочий _____________________



(число, місяць, рік)

5. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ 6. Місце роботи, посада ________________________________________

7. Диспансерна група (так — 1, ні — 2)

8. Контингент: інваліди війни — 1; учасники війни — 2; учасники бойових дій — 3; інваліди — 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС — 5; евакуйовані — 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, — 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення — 8; інші пільгові категорії — 9



9. Номер пільгового посвідчення |__|__|__|__|__|__|

10. Взятий(а) на облік |__|__|__|__|__|__| з приводу ___________________ 11. Знятий(а) з обліку |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

|__|__|__|__|__|__| з приводу _____________________ |__|__|__|__|__|__| (причина) _________________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

I. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

Група крові _____________________________________ Резус-фактор _____________________________________________________________

Переливання крові (коли, скільки) ___________________________________________________________________________________________

Цукровий діабет __________________________________________________________________________________________________________

Інфекційні захворювання ___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні втручання ______________________________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________________________________________

Непереносимість лікарських препаратів ______________________________________________________________________________________

(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)

Лікуючий лікар ______________

звернення (число, місяць, рік)

II. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ

Заключні (уточнені) діагнози

Вперше встановлений діагноз (відмітити «+»)

У тому числі встановлений вперше при профілактичному огляді (відмітити «+»)

III. ВІДОМОСТІ ПРО ЩЕПЛЕННЯ

Реакція на щеплення

IV. ЛИСТОК ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ

Рік і дата проведення

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Огляд гінеколога та пальпація молочних залоз

Огляд хірурга (уролога):

V. СТРОКИ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Номер листка непрацездатності

Дата видачі листка непрацездатності

Лікар (прізвище, підпис)

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

(число, місяць, рік)

закладу охорони здоров’я, відділення

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

Місце проведення лікування:

денний стаціонар — 3,

стаціонар вдома — 4

Скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби

Вкладний листок N 1 до форми N 025/о

Дані профілактичного огляду за __________ рік

(прізвище, ім’я, по батькові)

Гострота зору: ОД

(огляд порожнини рота, стан зубів)

Гінеколога (акушерки оглядового кабінету із застосуванням цитології), пальпація молочних залоз

Пальцеве обстеження прямої кишки

Зворот вкладного листка N 1 до форми N 025/о

Терапевта, лікаря загальної практики — сімейного лікаря

(пальцеве обстеження простати)

Дані лабораторних інструментальних досліджень

Аналіз крові: НВ, лейкоцити, лейкоцитарна форма

ШЗЕ, цукор, холестерин

Аналіз сечі на білок, цукор

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Ультразвукове дослідження простати

Інші дослідження (вписати)

Вкладний листок N 2 до форми N 025/о

Щорічний епікриз на диспансерного хворого

(число, місяць, рік)

Спостерігається з приводу (вказати захворювання) ________________________________________________________________________________

Діагноз основний ___________________________________________________________________________________________________________

Кількість загострень протягом року ____________________________________________________________________________________________

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________

Група інвалідності (рік, дата) __________________________________________________________________________________________________

Санаторно-курортне лікування ________________________________________________________________________________________________

Зворот вкладного листка N 2 до форми N 025/о

План спостереження на наступний рік

Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):

Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати) _________________________________________________________________________

Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар) ________________________________________________________________

Реабілітація (медична, професійна) _____________________________________________________________________________________________

Підпис лікаря ________________________________________

в Міністерстві юстиції України

28 квітня 2012 р. за N 669/20982

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого N ___ » (далі — форма N 025/о).

2. Форма N 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу.

3. Форма N 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма N 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

4. У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

4.1. У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, — форма облікової статистичної документації N 081/о «Медична карта хворого на туберкульоз», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

4.2. У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби — форма облікової статистичної документації N 065/о «Медична карта хворого венеричним захворюванням» , на хворих на шкірні грибкові захворювання — форма облікової статистичної документації N 065-1/о «Медична карта хворого грибковим захворюванням» , затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4.3. У жіночих консультаціях — на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль — форма облікової статистичної документації N 111/о «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

5. У пунктахтитульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.

6. У пунктахцієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.

7. У пунктах 10, 11 титульного листка форми N 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми N 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.

8. Розділ І «Сигнальні позначки» цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.

9. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у формі N 025-2/о , затвердженій цим наказом, або у формі N 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року N 302 .

10. Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком «+» (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком «+» (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком «+» (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака «-» (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VIII форми N 025/о «Щоденник» зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів».

11. Розділ III «Відомості про щеплення» заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.

12. Розділ IV «Листок профілактичного огляду», який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.

13. Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності» заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.

14. У розділі VI «Інформація про госпіталізацію» вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.

15. У розділі VII «Відомості щодо страхування» вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

16. У розділі VIII «Щоденник» фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно-поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у «Щоденнику» зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.

17. У вкладному листку N 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта» (продовженні форми N 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму N 025/о перед розділом «Щоденник». У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики — сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка «Віднесений до групи ризику у зв’язку з___».

18. Вкладний листок N 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого» заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.

19. У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.

20. Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації N 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» , затвердженою цим наказом, у кабінеті лікаря протягом 5 років.

21. У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма N 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма N 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

22. У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі «Щоденник» форми N 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті ( частини I і II пункту 11 форми первинної облікової документації N 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть N ___», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024).

Форми N 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

23. Форма N 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

24. Якщо форма N 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у «Листку запису заключних (уточнених) діагнозів» зазначаються всі діагнози хворого зі знаком «+» (плюс) та знаком «-» (мінус), а використана форма здається в архів.

25. У разі ведення форми N 025/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії. Дані щоденника мають бути роздруковані та засвідчені підписом лікуючого лікаря.

26. Термін зберігання форми N 025/о — 5 років.

Источник: http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/RE20982.html

Амбулаторная карта

  • медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
  • субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
  • иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

    Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

    Источник: http://medgyna.livejournal.com/148857.html

    / Амбулаторная карта

    Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

    Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Тахчиди Христо Периклович.

    Преподаватель: к.м.н. Гаджиева Нурия Саниевна.

    Клинический диагноз: OU: Миопия низкой степени тяжести. Эзофория.

    Студентки 5 курса 26 группы

    лечебного дневного факультета

    Семейное положениене замужем

    Должность студентка 5 курса лечебного факультета

    Место жительстваг. Москва

    На снижение остроты зрения вдаль.

    История настоящего заболевания

    Вышеуказанные жалобы появились около 6 лет, когда впервые было обнаружено снижение остроты зрения справа до 0,7, слева до 0,5. острота зрения корригировалась сферическими рассеивающими линзами -0,5 (OD) и -0,75 (OS). Последний раз наблюдалась у офтальмолога полтора года назад – острота зрения без динамики. В последние полгода отмечает ухудшение зрения вдаль.

    Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.

    В детстве переболела ветрянкой, краснухой, ОРВИ. В 2002 году аппендэктомия.

    Наличие аллергических реакций отрицает.

    Вредные привычки – отрицает.

    Наследственность: У матери миопия средней степени тяжести.

    Настоящее состояние больного

    Общее состояние больного:удовлетворительное

    Состояние сознания: ясное

    Кожные покровы и видимые слизистые:

    Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

    Дыхательная система: Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки – нормостенический, обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания – грудное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

    Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации соотношение тонов не нарушено, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст на обоих руках.

    Пищеварительная система: Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

    Мочевыделительная система:Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

    Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.

    Нейропсихическая сфера: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

    Острота зрения и рефракия:

    2. Объективно (авторефрактометр):

    Цветоощущение (с помощью полихроматических таблиц Рабкина): Нормальная трихромазия.

    Характер зрения (с помощью четырехточечного цветотеста): бинокулярное зрение.

    Положение глазных яблок в орбите, подвижность их: Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Подвижность глазных яблок в орбите в полном объеме.

    Определение гетерофории: ориентировочный метод с использованием палочки Медокса – эзофория (3 призменные дптр).

    Глазная щель, веки: Глазные щели одинаковы с обеих сторон, шириной 10 мм. Кожа век гладкая, эластичная, обычной окраски. Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы, рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевыхи сальных желез не расширены.

    Слезный аппарат: Слёзная железа не пальпируется. Сухости глаз и патологического слезотечения нет. Слёзные точки выражены умеренно, погружены в слёзные озерца, плотно прилегают к глазному яблоку (видны при оттягивании века от глазного яблока). Отделяемого из слёзных точек при надавливании на область проекции слёзного мешка нет. Болезненности при пальпации этой облатси нет. Кожные покровы в области проекции слезного мешка не изменены.

    Конъюнктива век, глазного яблока: Конъюнктива век розовая, блестящая, гладкая, влажная, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока блестящая, почти прозрачная, видны мелкие сосуды.

    Склера: Белого цвета, гладкая. Инъекции глаз – нет.

    Роговица: Сферической формы, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, размерами 10*11 мм. Роговичный рефлекс живой, чувствительность сохранена.

    Передняя камера: Средней глубины (около 3 мм), равномерная, с обеих сторон выражена одинаково, передняя камера заполнена прозрачной внутриглазной жидкостью.

    Радужка: Обоих глаз окрашены одинаково, темно-коричневого цвета, радиально исчерчена, рисунок чёткий, пигментная кайма вокруг зрачка сохранена. Зрачки расположены в центре, правильной округлой формы, черного цвета, одинаковы с обеих сторон. Живо реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию.

    Ресничное тело: Пальпация глазного яблока в области проекции цилиарного тела безболезненная.

    Хрусталик: Прозрачный, положение правильное.

    Стекловидное тело: Стекловидное тело прозрачное.

    Глазное дно: Рефлекс с глазного дна красный, равномерный. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы его четкие, имеется неглубокая физиологическая экскавация. Положение сосудистого пучка центральное, ход сосудов не изменен. Соотношение калибра артерий и вен — 2:3. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

    Внутриглазное давление: Пальпаторно в пределах нормы (Тн).

    Клинический диагноз: OU: миопия низкой степени тяжести. Эзофория (3 призм. дптр).

    Источник: http://studfiles.net/preview/464102/

    АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

    Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

    Смотреть что такое «АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА» в других словарях:

    амбулаторная карта — см. История болезни. * * * АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА, см. в ст. История болезни (см. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ) … Энциклопедический словарь

    амбулаторная карта — см. Индивидуальная карта амбулаторного больного … Большой медицинский словарь

    индивидуальная карта амбулаторного больного — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Большой медицинский словарь

    история болезни — медицинский документ, в котором фиксируются сведения о больном и его состоянии. В родильных домах соответствующий документ называется историей родов. В амбулаториях и здравпунктах ведётся амбулаторная карта, отличающаяся от истории болезни более… … Энциклопедический словарь

    Индивидуа́льная ка́рта амбулато́рного больно́го — (син.: амбулаторная карта, медицинская карта) учетно оперативный медицинский документ, заполняемый в поликлинике на каждого амбулаторного больного при первом обращении и предназначенный для регистрации результатов врачебного наблюдения и… … Медицинская энциклопедия

    ИСТОРИЯ — (от греч. historia рассказ о прошедшем об узнанном), 1) процесс развития природы и общества2)] Комплекс общественных наук (историческая наука), изучающих прошлое человечества во всей его конкретности и многообразии. Исследуются факты, события и… … Большой Энциклопедический словарь

    Тетрадь — Открытая тетрадь. Тетрадь (от греч … Википедия

    АК — аварийная кнопка авиационная коротковолновая станция авиационный комплекс авиационный компрессор авиационный корпус автокомбинат автомат Калашникова автомат курса автомобильный кран Административный кодекс Академия криптографии РФ акустический… … Словарь сокращений русского языка

    Источник: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc3p/53570

    Образец оформления амбулаторной карты;

    Оформление амбулаторной карты.

    Схема оформления амбулаторной карты

    Первичный осмотр больного.

    1. Паспортная часть (на титульном листе карты).

    2. Дата посещения врача (фельдшера).

    3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни.

    4. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №,

    движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга

    устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная,

    сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не

    нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений.

    5. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/.

    6. Обследование больного:

    1) ФЛГ грудной клетки.

    2) Общий анализ крови и мочи.

    3) Остальные методы исследования провозят по показаниям.

    7. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др )

    8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист).

    9. Дата явки больного на повторный прием.

    10. Подпись врача (фельдшера).

    Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем

    ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения

    объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем

    дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём.

    Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если

    больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный

    прием. Подпись врача (фельдшера).

    Первичный осмотр больного.

    1. Паспортная часть. Ф.И.О. Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата рождения:

    11.06.67г. Место жительства: ул. Зеленая, д.25 кв.37. Место работы и

    профессия: завод “Коммаш”, слесарь.

    2. Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.

    3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в

    пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы,

    усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек

    по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5

    лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия

    тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в

    4. Объективное исследование больного.

    Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе

    позвоночника ограничены — достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в

    конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы

    выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы

    Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и

    паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+)

    под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо,

    чувстви­тельность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70,

    менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.

    5. Клинический диагноз.

    ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдро­мом и

    6. Обследование больного:

    1) ФЛГ грудной клетки.

    2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

    3) Общий анализ крови.

    5) Общий анализ мочи.

    7. Лечение больного:

    1) Жесткая постель (щит).

    2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.

    3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.

    4) Витамины В6% — 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт12 1000 в/м № 10.

    5) Никотиновая кислота 1% — 2,0 в/м № 10.

    6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.

    Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.

    10. подпись врача (фельдшера).

    Повторные осмотры больного.

    18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в

    пояс­нице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной

    поверхности голени и стопы слева.

    Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены — достает до с/3 голеней, походка

    осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при

    пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева,

    симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°,

    анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.

    Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.

    Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.

    Подпись врача (фельдшера).

    23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге

    уменьшились и приняли тупой характер.

    Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены — достает до н/3 голеней, походка

    осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°,

    Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую

    ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.

    Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.

    Подпись врача (фельдшера).

    28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице

    ис­чезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.

    Объективно — ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти

    нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) — сомнительный,

    Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.

    Подпись врача (фельдшера).

    31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в

    пояснице и левой ноге полностью исчезли.

    Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S,

    симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.

    Источник: http://studopedia.su/16_75402_obrazets-oformleniya-ambulatornoy-karti.html